Pflegeeinstufung abgelehnt – was können Sie tun?

Von 4. Januar 2018 März 7th, 2018 Allgemein


Rund 2,9 Millionen Menschen in Deutsch­land sind derzeit pfle­ge­be­dürftig. Das neue „Pfle­ge­stär­kungs­ge­setz“ erwei­terte 2017 den Kreis der Berech­tigten. Menschen mit Demenz bekommen nun den glei­chen Zugang zu Leis­tungen der Pfle­ge­ver­si­che­rung, da ihre Beein­träch­ti­gungen jetzt stärker berück­sich­tigt werden.

Dennoch erhalten unge­fähr 30 % aller Antrag­steller nicht die Leis­tungen, die ihnen recht­lich zustehen würden. Beson­ders schwer ist dies für Betrof­fene, die erst­malig eine Pfle­ge­ein­stu­fung bean­tragt haben und auf finan­zi­elle Unter­stüt­zung hofften. Sie müssen diesen Bescheid jedoch nicht einfach hinnehmen und können einen Wider­spruch einlegen.

Das dürfen auch Antrag­steller, bei denen der Antrag auf Höher­stu­fung abge­lehnt wurde. 2017 waren Wider­sprüche in jedem zweiten Fall erfolg­reich! Ich infor­miere Sie in diesem Beitrag über die einzelnen Schritte eines Wider­spruchs.

Pflegeeinstufung abgelehnt – was Sie jetzt tun sollten.


#1
Bewahren Sie erst einmal Ruhe.



Obwohl schnell gehan­delt werden muss, sollten Sie sich dennoch die notwen­dige Zeit nehmen, um die Entschei­dung der Pfle­ge­kasse nach­zu­voll­ziehen.



#2
Legen Sie einen Widerspruch ein



bei Ihrer Pfle­ge­kasse. Inner­halb von vier Wochen mit genauer Begrün­dung – am besten per Einschreiben mit Rück­schein.

Falls Sie das voraus­sicht­lich nicht in dieser Frist schaffen können, reicht ein kurzer Wider­spruch mit folgendem Inhalt:

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit lege ich Wider­spruch gegen Ihren Bescheid vom …. ein. Eine Begrün­dung reiche ich zeitnah nach. Gleich­zeitig bitte ich um Über­sen­dung des MDK Gutach­tens (falls dies nicht schon dem Bescheid beigelegt war.)

Mit freund­li­chen Grüßen

Unter­schrift und Datums­an­gabe

Damit bleiben Sie in der Frist für einen Wider­spruch. Sie haben jedoch mehr Zeit für eine sorg­fäl­tige Begrün­dung. Berech­tigt zum Wider­spruch sind nur der Betrof­fene oder ein Bevoll­mäch­tigter bzw. der gesetz­liche Betreuer und die Pfle­ge­person( im häus­li­chen Bereich).



#3
Begründen Sie den Widerspruch ausführlich



Das Pfle­ge­gut­achten (auf das Sie einen recht­li­chen Anspruch haben) ist die Basis Ihres Wider­spruchs. Gehen Sie das Gutachten sorg­fältig durch und wider­spre­chen Sie bei den Punkten, die Ihrer Meinung nach falsch oder nicht ausrei­chend bewertet wurden.

Seit Januar 2017 wird der Grad der Selb­stän­dig­keit des Antrag­stel­lers anhand von 64 Fragen in sechs Berei­chen beur­teilt und mit Punkten bewertet. Der Gutachter des MDK trifft bei seinem Besuch eine Einschät­zung bezüg­lich dieser Fragen.

Falls Sie noch kein Pfle­ge­ta­ge­buch geführt haben, in dem die erfor­der­li­chen Hilfe­stel­lungen täglich notiert werden können, sollten Sie jetzt damit anfangen. Dies kann man bei vielen Kran­ken­ver­si­che­rungen kosten­frei anfor­dern. Verglei­chen Sie dann Ihre Notizen mit den Angaben des Gutach­ters.

Wichtige Punkte bei der Einstufung:
  • Stimmen alle zeit­li­chen Angaben zu den einzelnen Verrich­tungen (d.h. wie lange dauert das Waschen, Anziehen etc.)?
  • Berück­sich­tigte der Gutachter alle erfor­der­li­chen Hilfen?
  • Gibt es – beson­ders bei Demenz­er­krankten – eine einge­schränkte Alltags­kom­pe­tenz?
  • Erkannte der Gutachter die vorlie­genden Erschwer­nisse bei der Pflege?
  • Lagen Medi­ka­men­ten­plan, Arzt- und Kran­ken­haus­be­richte u.ä. an diesem Termin voll­ständig vor und stehen sie auch so in der Begut­ach­tung?
  • War der Betrof­fene am MDK Termin außer­ge­wöhn­lich fit und selb­ständig und spie­gelte deshalb nicht die tatsäch­liche Realität wider?

Fragen Sie Pfle­ge­be­rater oder Mitar­beiter von Pfle­ge­stütz­punkten um Hilfe. Eine umfas­sende Bera­tung und Beglei­tung während des Beur­tei­lungs­pro­zesses erhalten Sie auch von staat­lich geprüften Renten­be­ra­tern – Teil­ge­biet Pfle­ge­ver­si­che­rung. Erkun­digen Sie sich aber vorher nach dem Honorar für diese Bera­tung.

Eine gute fachliche Begründung ist die Grundlage für einen erfolgreichen Widerspruch.

Persön­liche oder emotio­nale Formu­lie­rungen sind in diesem Fall wenig hilf­reich.


#4
Wie geht es nach dem Widerspruch weiter?



Nach der Prüfung des Wider­spruchs entscheidet die Pfle­ge­kasse entweder nach Akten­lage oder es wird ein Termin für eine neue Begut­ach­tung ange­setzt. Dabei sollte auch unbe­dingt die Pfle­ge­person anwe­send sein. Even­tuell wird auch die Führung eines Pfle­ge­ta­ge­buch erbeten (Mitwir­kungs­pflicht des Versi­cherten). Achten Sie auf korrektes Ausfüllen, sonst führt dies even­tuell zu einer erneuten Ableh­nung.

Fordern Sie Entlas­sungs­be­richte und Atteste von Kliniken und Ärzten an, die bei der ersten Begut­ach­tung noch nicht vorlagen.

Auf diese soge­nannte „Wider­spruchs­be­gut­ach­tung“ sollten Sie sich sehr sorg­fältig vorbe­reiten!

Der Medi­zi­ni­sche Dienst der Kran­ken­kasse (MDK) begut­achtet eine even­tuell neue Sach­lage oder prüft Unstim­mig­keiten im ersten Gutachten. Dabei handelt es sich natür­lich nicht um den Gutachter, der bei der ersten Prüfung zuständig gewesen ist.

Im idealen Fall erhalten Sie anschlie­ßend einen neuen Bescheid mit der Bewil­li­gung Ihrer gewünschten Leis­tungen.

Widerspruchsausschuss und Sozialgericht

Bei erneuter Ableh­nung haben Sie die nun Möglich­keit, Ihr Anliegen dem Wider­spruchs­aus­schuss der Pfle­ge­ver­si­che­rung noch­mals vorzu­tragen. In dem Ausschuss sitzen Vertreter von Pfle­ge­kassen und Versi­cherten und Gewerk­schafter. Bestä­tigt der Ausschuss das Urteil des MDK, bleibt Ihnen nur noch eine Klage beim Sozi­al­ge­richt.

Inner­halb von vier Wochen können Sie dort eine kosten­lose Klage einrei­chen. Die Vertre­tung durch einen Anwalt oder eines Pfle­ge­sach­ver­stän­digen ist zwar nicht verpflich­tend, kann jedoch durchaus Sinn machen. Mitglieder des VdK lassen sich am besten von den Anwälten des Vereins vertreten. Ist die Klage erfolg­reich, erhalten Sie die gewünschten Leis­tungen – rück­wir­kend zum Tag der Antrag­stel­lung.



Viele Versi­cherte scheuen den Aufwand eines Wider­spruchs und geben schon im Vorfeld auf. Die Erfah­rung zeigt jedoch, dass über die Hälfte der MDK Gutachten den Grad der Selb­stän­dig­keit nicht korrekt abbilden. Wenn Sie deshalb gute Argu­mente für einen Wider­spruch haben, legen Sie diesen ein! Eine Pfle­ge­be­dürf­tig­keit kann über viele Jahre gehen – jede zusätz­liche Hilfe sollte deshalb in Anspruch genommen werden.



Weitere Infor­ma­tionen zu Fragen der Pfle­ge­ver­si­che­rung erhalten sie u.a.

»beim Bürger­te­lefon des Bundes­mi­nis­te­riums für Gesund­heit unter der

Tel. 030 /340 60 66-02

bei den Pfle­ge­stütz­punkten oder Pfle­ge­be­ra­tungen in Ihrer Kommune. In Mittel­franken sind dies:

»Pfle­ge­stütz­punkt Nürn­berg im Senio­ren­rathaus (Heilig-Geist-Haus)
Hans-Sachs-Platz 2, 90403 Nürn­berg Tel. 0911 – 53 989 53
www.pflegestuetzpunkt.nuernberg.de

»Pfle­ge­be­ra­tung Erlangen
Rathaus­platz, 91052 Erlangen Tel. 09131 – 86 – 2329

»Fach­stelle für Senio­rinnen und Senioren
City-Center, Königs­straße 112, 90762 Fürth (1. Ober­ge­schoss) Tel. 0911 – 974 – 1785

Weitere Anlauf­stellen finden Sie auch auf der Seite „Bera­tungs­stellen“.